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一、基本情况

科教科联合质管办开展了二季度住院医师规范化培训院级督导。共抽取在院住院医师书写的电子病历80份、手写大病历40份，共计120份病历，涵盖院内所有住院医师规范化培训轮转科室。督查中发现未用本人U盾书写电子病历的学员1人；手写大病历评分达90分及以上20人，低于90分7人，未交13人。

二、共性问题

（一）电子病历

1.基础规范细节疏漏：部分学员对病历书写的要求掌握不牢，出现黄金城关键栏目填写缺项、生命体征单位标注错误、病程记录时间逻辑前后矛盾等问题；少数学员未养成“写后核对”的习惯，导致体格检查遗漏核心体征、既往史采集不完整，直接影响病历的严谨性。

2.临床思维体现不足：不少学员存在“重模板、轻思考”的倾向，病程记录大量复制通用模板内容，没有结合患者当日的病情变化、体征演变展开分析；面对辅助检查的异常结果，仅有客观记录，未体现自己的判读思路、后续处理建议，让病历失去了“训练临床思维”的核心价值。

3. 过程记录留存不到位：部分学员书写的三级查房记录，只简单摘抄老师的结论，没有完整还原查房过程中的鉴别诊断思路、诊疗方案调整依据。

部分带教老师尚未牢固树立“病历书写是临床教学首要抓手”的责任意识，日常带教对学员的病历仅开展格式合规性的表层审核，未针对学员记录中暴露的临床思维盲区开展针对性拆解与辅导；未严格落实住培“放手不放眼”的核心教学准则，对学员出现的基础规范疏漏、模板化照搬、临床思维表达缺失等问题，未做到早发现、早提醒、早纠正。

（二）手写大病历

1.病史记录不完整，缺少上级医师批改痕迹。查出病历26份，涉及科室：全科医学科、风湿免疫科、消化内科、重症医学科、老年科、肿瘤化疗科、内分泌代谢病科、胃肠外科、泌尿外科、整形外科、心胸外科、儿科、血液内科、呼吸与危重症医学科、肾内科、神经内科、心血管内科、肝胆外科；

2.相关检查记录缺失问题。查出病历15份，涉及科室：全科医学科、风湿免疫科、整形外科、心胸外科、胃肠外科、重症医学科、肝胆外科、内分泌代谢病科、肿瘤化疗科、血液内科、肾内科、神经内科；

3.字迹潦草、涂改，病历书写欠规范等其他病历书写问题。查出病历9份，涉及科室：内分泌代谢病科、全科医学科、、肝胆外科、胃肠外科、儿科、泌尿外科、重症医学科。

以上问题暴露出部分轮转科室未将病历书写质量纳入日常教学核心环节，带教责任体系层层传导不到位，对住院医师重临床使用、轻基础培养的倾向较为突出。同时也反映出当前带教工作在临床诊疗思维引导、全维度患者评估能力培育等核心教学模块存在短板，带教队伍的责任意识、规范带教能力与教学质量要求仍有差距，需针对性强化整改提升。

三、突出问题

（一）电子病历

未用本人U盾书写病历人员名单：陈翠艳。

（二）手写大病历

未提交大病历人员名单：黄明龙、陈志强、姜鹏飞、谷文婧、孔高科、崔扬、苗志龙、顾程鸣、张城瑜、方临风、刘义飞、邹良哲、范墨君。

四、改进建议

针对本次督导发现的共性及突出问题，各轮转科室及全体带教师资须切实将病历书写作为住培核心能力培养的关键抓手。

1.带教老师对学员书写的电子病历及手写大病历须进行内容和思维双重审核，杜绝仅做格式检查的形式主义。对出现严重书写问题或屡教不改者，科教科将对带教老师同步启动约谈与问责。

2.引导学员在病程记录中真实呈现临床推理过程，让病历真正成为训练临床思维的载体。

3.针对“未用本人U盾书写病历”的行为，各科室须组织学员再次学习电子病历使用规范，杜绝“零书写”及“冒名代签”两类违规行为。

五、其他事项

1.对未用本人U盾书写病历和未交手写大病历的住院医师：陈翠艳、黄明龙、陈志强、姜鹏飞、谷文婧、孔高科、崔扬、苗志龙、顾程鸣、张城瑜、方临风、刘义飞、邹良哲、范墨君，予全院通报批评，取消本年度个人评优评先资格。专业型硕士研究生将统一通报至学校进行相应处理；其他人员则依据二院政〔2023〕119号文，扣除当月绩效200元。

2.本次督查结果将作为七月教学质量相关条款的评分依据。

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2026年7月21日